사 고 점 검 표

(앞쪽)

담당자 (보고자)	업체 명		성 명		연락처(휴대폰)
	ㅇㅇ약품		홍길동
요양기관 담당자	ㅇㅇ약국		아무개
제품명					제조번호
					유효기간
사고 발생 일시	구분 (보관/수송/접종)		사고발생장소(주소)			사고 유형
‘22.0. 0.( ). 00:00			00시 00동 00삼거리			①이물 등 ②용기 파손 ③교통사고 ④분실 및 도난 ⑤온도일탈
수송경로		출발지		도착지			사고 수량
사고 경위	⦁‘22. 0. 0, 00:00 경 000에서 000 등 0개소 000백신 0000박스 수송 ⦁00:00시경 000부근에서 온도조절장치 고장으로 온도 일탈 ⦁00지역 배송 불가000백신 000박스(LOT 번호 포함) ※사고(이물 등) 발생 경위 시간대 별로 작성
사고 원인	⦁ ⦁
관련 조치	⦁조치사항 세부적으로 작성 ⦁
사진	사고 사진(첨부) (경위를 확인할 수 있는 사진 등)

사 고 점 검 표

(뒤쪽)

연번	점검사항	점검결과	조치사항	비고 (특이사항)
1	사고 발생 날짜와 시간 (또는 사고 인지 날짜와 시간)
2	온도 일탈 위반 사유(알고 있는 경우) 및 시정 여부
3	생물학적 제제 온도 조건을 벗어난 유형
4	생물학적 제제 온도 조건을 벗어난 기간
5	생물학적 제제 온도 조건을 벗어난 장소 (예: 저장 장치, 운송)
6	사고 발생 당시 외부 온도(일반 온도계 사용 가능)
7	생물학적 제제 수송설비 - 사고 기간 데이터 정도 별지 첨부
8	온도 조건을 벗어난 생물학적 제제 - 목록, 로트번호 별지 첨부
	- 수량, 유효기간
	- 포장 상태, 눈에 띄는 손상 여부
9	상황을 해결하기 위해 취한 조치
10	기타 관련 정보